Franchise und Selbstbehalt: Wichtige Begriffe der Schweizer Grundversorgung einfach erklärt

Was ist die Franchise in der Schweizerischen Grundversicherung?

Bei der Franchise handelt es sich in der Grundversicherung um die finanzielle Beteiligung an den Behandlungskosten aller Versicherten in der Schweiz. Zusätzlich zum Grundbeitrag für die Krankenversicherung müssen Versicherte im Krankheitsfall die Kosten bis zu zur Höhe der Franchise selbst zahlen. Die Franchise gilt für alle medizinischen Leistungen inklusive der Arztbesuche, Arzneimittel sowie der Spitalaufenthalte. Wie hoch die Franchise ausfällt, können Versicherte innerhalb der vorgegeben Franchisestufen selbst festlegen. Erst wenn der Franchise-Betrag komplett ausgeschöpft ist, kommen die Krankenkassen für die Kosten (abzüglich des Selbstbehalts) auf.

Hinweis: Damit Krankenkassen eine Grundversicherung anbieten können, müssen sie vom Eidgenössischen Department des Inneren (EDI) anerkannt sein.

Welche Franchisestufen bieten die Krankenkassen an und welche Auswirkungen hat die Franchise-Höhe auf Prämien und Leistungen?

Unabhängig vom Versicherungsunternehmen gibt es in der Schweiz folgende feste Franchisestufen, die jeweils für ein Versicherungsjahr gelten. Für Erwachsene sind das:

• 300 Franken
• 500 Franken
• 1.000 Franken
• 1.500 Franken
• 2.000 Franken
• 2.500 Franken

Für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr gelten diese Stufen:

• 0 Franken
• 100 Franken
• 200 Franken
• 300 Franken
• 400 Franken
• 500 Franken
• 600 Franken

Die Höhe der gewählten Franchise nimmt einen unmittelbaren Einfluss auf die Prämie. Hier gilt: Je höher die Franchise, desto günstiger der Beitrag. Folgende Faktoren bestimmen dabei die Wahl der Franchise:

• die voraussichtlichen Kosten für Behandlungen
• die eigenen finanziellen Möglichkeiten

Wer hohe Krankheitskosten hat, für den wird eine niedrige Franchise empfohlen. Zu beachten ist, dass nicht alle Versicherer alle Franchisestufen anbieten.

Hinweis: Wer in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen lebt, hat unter Umständen einen gesetzlichen Anspruch auf eine Prämienverbilligung. Diese Prämienverbilligung gewähren die einzelnen Kantone beziehungsweise die sogenannten Gesundheitsdepartments, sodass es hier regionale Unterschiede hinsichtlich einer möglichen Vergünstigung gibt.

Wann müssen Versicherte einen Selbstbehalt zahlen?

Zusätzlich zur Franchise muss von den Versicherten zudem ein Selbstbehalt gezahlt werden. Dieser kommt allerdings erst dann zum Tragen, wenn die Franchisesumme für das Versicherungsjahr von den Versicherten bereits in voller Höhe bezahlt wurde und die Kostenübernahmen der Krankenkassen erfolgt. Die Höhe des Selbstbehalts ist hierbei nicht frei wählbar und steht auch nicht in Abhängigkeit zur Höhe der Franchise.

Wie hoch ist die Kostenbeteiligung beim Selbstbehalt?

Einheitlich beträgt der Selbstbehalt für alle Versicherten in der Schweiz zehn Prozent für sämtliche medizinischen Leistungen, die zur Herstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalitäten notwendig sind. Einzig für Medikamente, die als Originalpräparat und nicht als Generika erworben werden, beziffert sich die prozentuale Kostenbeteiligung auf 20 Prozent. Gedeckelt ist der Selbstbehalt dabei auf maximal 700 Franken für Erwachsene und 350 Franken pro Versicherungs- beziehungsweise Kalenderjahr.

Welche weiteren Eigenanteile neben Franchise und Selbstbehalt gibt es für Versicherte?

Zusätzlich zur Franchise und zum Selbstbehalt müssen Versicherten, sich an den Kosten für einen Krankenhausaufenthalt mit einem sogenannten Spitalkostenbeitrag beteiligen. Dieser wird nur dann fällig, wenn sich der Versicherte für eine medizinisch notwendige Massnahme stationär im Spital aufhält. Die tägliche Kostenbeteiligung beträgt hier 15 Franken für die Unterkunft und die Verpflegung. Eine Befreiung des Spitalkostenbeitrags gilt hierbei für

• schwangere Personen ab der 13. Schwangerschaftswoche bis zu zwei Monate nach der Geburt
• Kinder
• Jungerwachsene bis zum vollendeten 26. Lebensjahr während der Ausbildung oder des Studiums

Wie ändere ich meine Franchise und den Selbstbehalt?

Da der Selbstbehalt gesetzlich festgelegt ist, hast du keinen Einfluss darauf. Die Höhe deiner Franchise kannst du hingegen immer zum Beginn eines neuen Versicherungsjahres anpassen. Folgende Voraussetzungen sind zu beachten:

• Eine tiefere Franchise ist dem Versicherer bis zum 30. November mitzuteilen.
• Der Wechsel zu einer höheren Franchise kann bis zum Beginn des neuen Kalenderjahres erfolgen.

Wie hoch sind Franchise und Selbstbehalt bei Zusatzversicherungen?

Da Versicherte über die Grundversicherung lediglich Anspruch auf Leistungen erhalten, die den Mindestanforderungen an medizinische Behandlungen entsprechen, kann es sinnvoll sein, sogenannte freiwillige Zusatzversicherungen abzuschliessen. Diese ergänzen die Leistungen der Grundversicherung. Zur Verfügung stehen mehrere Tarife, bei denen zwischen ambulanten Zusatzversicherungen und Spitalversicherungen unterschieden wird. Anders als bei der Grundversorgung können die Versicherungsunternehmen ihre Beiträge sowie ihren Leistungsumfang individuell festlegen. Eine Franchise ist hierbei in der Regel nicht vorgesehen. Bei einigen Tarifen einer Zusatzversicherung fällt als Kostenbeteiligung zusätzlich zum Beitrag jedoch ein Selbstbehalt an.